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Sexta-feira, 30 de Março de 2007

Hipotermia

Me gustaría de dar mis agradecimientos a mi amiga y kayakista de foro de www.kayakdemar.com - España, Amaia Ramos (Diplomada en Enfermería. Experto Universitario en Urgencias y Emergencias) ha hecho esto trabajo.
Gracias amiga.
1. Introdução:
 
As temperaturas baixas, as longas exposições em ambientes frios, uma má hidratação e uma nutrição insuficiente, pode fazer-nos sofrer uma hipotermia na água. A hipotermia deve ser tratada como uma situação urgente, e é muito importante evitá-la. Existem circunstâncias onde o planeamento das medidas de prevenção são impossíveis de prever como por exemplo, alterações meteorológicas bruscas, viranços no kayak, etc.. Para isso, além de aprendermos a ter as precauções necessárias (roupa adequada, estudo prévio do itinerário e actividade para evitar o esgotamento por cansaço, conhecimento da meteorologia prevista durante a actividade, etc. ), deveríamos conhecer aqueles sinais e sintomas que indicam que se está a entrar numa situação clínica de hipotermia. Somente assim, podemos tomar “a tempo” as medidas necessárias para que a hipotermia não continue a progredir e evitar danos maiores que em algumas ocasiões são irreparáveis.
 
2. Definição:
 
Quando a temperatura corporal desce abaixo dos 35º, produz-se uma situação em que o organismo não é capaz de gerar calor necessário para garantir a manutenção adequado das funções fisiológicas. Esta situação define-se como estado de hipotermia. Falamos de hipotermia acidental quando a descida da temperatura acontece de forma espontânea, não intencional, geralmente em ambiente frio, associado a um problema agudo e sem lesão prévia do hipotálamo (zona anatómica onde se situa o termóstato).
3. Fisiología:
O organismo pode esquematicamente ser dividido em dois compartimentos: o compartimento central onde estão os órgãos principais (cérebro, coração, grandes vasos), mantidos a uma temperatura constante e o compartimento periférico ou externo cuja temperatura varia segundo o meio ambiente envolvente.
Os seres humanos têm a sua temperatura central normal nos 37° através do equilíbrio na produção de calor (termogénesis) e na dissipação de calor (termólisis).
A termogénesis depende da reserva de calor e do oxigénio necessário para a metabolização das reservas de energia. A termogénesis diminui muito em pessoas cansadas/esgotadas, hipóxicas ou traumatizadas.
 A termólisis depende do biótipo, da roupa e das condições ambientais (vento, humidade, água corrente...). No caso de traumatismo, a termolisis aumenta por falta de reflexo de adaptação (vasodilatação abaixo de uma lesão da medula espinal) ou devido a factores de ordem comportamental (estado de coma, por exemplo).
Por outra lado, o metabolismo basal diminui para 50% do seu valor normal a 30°C e a 20% a 20°C. Esta característica permite uma sobrevida prolongada em caso de uma paragem circulatória.
 
4. Medição de temperatura:
 
À mínima suspeita clínica, o que devemos fazer primeiro é proceder à medição da temperatura corporal, preferencialmente através da temperatura esofágica ou timpânica (ouvido). Estas duas temperaturas são as mais fiáveis, já que se modificam ao mesmo tempo que a das zonas corporais mais profundas. Foi demonstrado que os valores da temperatura timpânica são idênticos aos medidos no esófago, se os aparelhos de medição forem usados correctamente, e se não houver gelo, neve ou corpos estranhos no canal auditivo externo e exista ainda actividade circulatória. Para assegurar uma medição da temperatura central, o mais exacta possível, a medida esofágica é a ideal, mas para nós, canoistas, a medição timpânica é muito mais prática.
 
Como costumamos dizer, o termómetro que mede a temperatura da membrana timpânica é o mais acessível para o acompanhamento da hipotermia. Não obstante isso, o quadro clínico impõe-se e/ou prevalece sobre os registos térmicos: de nada vale registar 34ºC, se oquadro clinico corresponde a uma hipotermia grave.
 
Mais à frente, explicarei de que maneira podemos impedir a perda de temperatura , mas para isso é importante conhecer os mecanismos para compreender melhor as actuações a ter diante duma hipotermia.
 
 
5. Mecanismos de perda de temperatura:
 
  1. Radiação: produz-se por emissão de calor sob a forma de ondas electromagnéticas, mais precisamente ondas infravermelhas. O corpo irradia calor para o ambiente de forma permanente, sendo esta uma das principais formas de perda de temperatura e uma das mais difíceis de evitar. Por este mecanismo, perde-se mais de 50% do calor total. A partir deste princípio surgiram as mantas aluminizadas/térmicas, já que o alumínio tem a característica de reflectir as ondas infravermelhas.
  2. Convecção: acontece quando a pele entra em contacto com o ar ou a água em movimento. Nos casos de imersão em água fria há que ter em conta que o poder de dissipação térmico da água é muito maior que do ar.
  3. Evaporação: a transpiração é um processo permanente, mesmo quando o corpo se encontra num ambiente frio. Para evaporar a transpiração, a passagem de líquido a gás realiza-se utilizando a energia calórica do corpo, que desta forma é transferida para o exterior do corpo.
  4. Condução: produz-se por contacto directo do corpo com outra superfície. Se esta está com uma temperatura inferior, o corpo transferirá o calor para o objecto até igualar os dois valores térmicos. Se a superfície com que está em contacto é de grande tamanho, será o organismo quem diminui a sua temperatura até alcançar os valores a que está o objecto.
 
6. Factores predisponentes para o aparecimento de hipotermia:
 
    • A temperatura ambiente prévia, a intensidade do frio.
    • O tempo de exposição.
    • As condições ambientais: O vento (considera-se que multiplica a acção do vento por dez), a humidade (considera-se que multiplica a acção do frio por 14. A perda de calor por contacto directo com água fria é aproximadamente 32 vezes maior que a do ar seco).
    • A hipóxia e poliglobulia da altitude (considera-se que existe uma descida térmica aproximadamente de 0,5-0,6ºC por cada 100 metros de elevação).
    • As pessoas extremamente magras por terem menos gordura subcutânea tem menos capacidade isolante.
    • A ingestão de bebidas alcoólicas, pelo seu efeito vasodilatador periférico, pode atrasar a aparição de tremores.
    • As hipoglucemias em geral; jejum prolongado, vómitos, diarreia, má nutrição, diabetes não controlados, medicação para a hipertensão arterial, etc.
    • Esgotamento e cansaço psicofísico.
    • Desidratação.
    • Erros humanos.
Hipoxemia: é uma redução anormal da quantidade de oxigénio no sangue arterial. Hipóxia: deficiência de oxigenação dos tecidos orgânicos, caracterizada por cianoses (coloração azulada), taquicardia…
Poliglobulia: aumento importante de glóbulos vermelhos.
 
Uma vítima na água regelará mais rápido dependendo de:
 
  • A diferença de temperatura entre o corpo e a água.
  • Da grossura da camada de gordura subcutânea da vitima.
  • A pouca roupa que vista.
  • A quantidade de água em circulação ao seu redor.
  • O factor WindChill (Wind = vento/ Chill = frio) Escala de Vento Frio
  • A raça, género e condição física da vitima.
 
Avaliação da sensação térmica em ambientes frios WINDCHILL.
A perda de calor por convecção é incrementada pelo movimento do ar, consoante o ar quente que rodeia o corpo seja arrastado mais rapidamente. Logo, a velocidade do ar é um factor importante em ambientes quentes, mas é mais importante em ambientes de frio rigoroso. Por esta razão, resulta naturalmente que a escala mais conhecida para avaliar a sensação térmica em ambientes frios seja a Escala de Vento Frio (Windchill), que é bastante apropriada nos lugares onde o frio é intenso e que se baseia em medições de temperatura ambiental e velocidade do ar, as quais em combinação com a temperatura da água determinam uma certa sensação térmica. A tabela 2, resume três níveis de risco para uma pessoa que se encontre exposta ao frio, para diferentes temperaturas e velocidades de vento. Os instrumentos que se podem utilizar para as medições da temperatura são fundamentais. Eu recomendo levar consigo como equipamento básico de resgate um termómetro de hipotermia, capaz de medir temperaturas corporais extremas, além de um termómetro para medição da temperatura da água.
Devemos considerar também que o factor windchill será incrementado num escalão de risco se se estiver na água.
Dado que o corpo humano está habituado a um intervalo de variação de temperatura, certas condições de vento e humidade fazem com que a pele sinta uma sensação térmica fora desse intervalo habitual de comodidade, que se manifesta em desconforto e que pode ser de calor ou de frio.
Isto deve-se ao facto, da sensação de calor ou frio que uma pessoa sente não depende só da temperatura do ar, mas também do balanço térmico da pessoa com a média de temperaturas baixas, pelo que, o efeito do aumento das temperaturas praticamente desaparece. Pelo contrário, quando a temperatura ambiente é alta, geralmente a humidade é muito baixa e o seu efeito no aumento da sensação térmica anula-se.
A sensação térmica será tanto maior ou menor quanto mais ou menos energia tenha que dar o corpo ao meio ambiente para igualar a quantidade de energia que o meio ambiente passa ao corpo nesse mesmo momento. Por isso, pode-se estimar a sensação de bem- estar calculando a perda calórica na perda de calor a adaptar a temperatura corporal a essa alta temperatura ambiente. Mas, quando além da humidade ser alta, o processo de evaporação do suor ou perda de calor ou resfriamento se minimiza, dá como resultado que a pessoa sente na pele uma temperatura superior à do ambiente. O vento aumenta a perda de calor da pele e acelera o processo de congelamento das zonas mais expostas quando a temperatura está próxima ou abaixo de 0ºC.
  
Portanto, para uma mesma temperatura do ar, a sensação térmica pode ser muito diferente em função dos valores de vento e da humidade.
 
Sensação térmica por efeitos da humidade
A maior sensação térmica por efeitos da humidade, é própria de climas tropicais. No nosso país, condições de humidade elevada, como por exemplo, em presença de neblinas ou chuvas, ocorrem geralmente em épocas e horas de baixas temperaturas, pelo que o efeito do aumento de temperaturas praticamente desaparece. Pelo contrário quando a temperatura ambiente é alta, geralmente a humidade é muito baixa e seu efeito no aumento da sensação térmica anula-se.
A sensação térmica será tanto maior quanto mais ou menos energia tenha que dar o corpo ao meio ambiente para igualar a quantidade de energia que o meio ambiente dá ao corpo nesse mesmo instante. Por isso, pode-se estimar a sensação de bem-estar calculando a perda calórica na superfície corporal produzida pela acção do vento.

Sensação térmica por efeito do vento

A expressão mais comum para calcular a sensação térmica ou temperatura equivalente de resfriamento da pele por efeito do vento, é segundo Paul Sipple (1948), dada por:
onde:
V = Velocidade do vento em m/seg
= Temperatura ambiente em ºC.

Onde é conhecido como Índice de resfriamento por acção do vento (WCI, Wind Cooling Index).
 
 
Com base nos valores de WCI
 
WCI<1400
Perigoso
1400<WCI<1900
Muito Perigoso
WCI>1900
Extremamente Perigoso


Índice Windchill:
 Este é o novo índice utilizado para calcular a sensação térmica é mais aplicado a diversas zonas climáticas. A fórmula para o calcular é:
Onde Temperatura do ar em ºC
velocidade do vento a 10 mt. (valor da altura oficial do anemómetro) em km/h. Segundo este índice, a tabela seguinte permite medir o vento à altura da rosto/face (aprox 1,5 mt) só se multiplica por este valor.
  
 
7. Mecanismos compensatórios:
 
Quando a temperatura corporal começa a diminuir para baixo dos níveis normais, o corpo activa diferentes respostas involuntárias para evitar maior perda de calor, e por outro lado para regenerá-lo.
 
O primeiro mecanismo a ser activado é a vasoconstricção periférica, é uma das formas para minimizar a perda de calor quando o corpo se encontra exposto em um ambiente frio ou está imerso na água. Ao entrar em contacto com as temperaturas baixas, o corpo diminui o fluxo sanguíneo na periferia, que redistribui o fluxo até ao núcleo, diminuindo significativamente a perda de calor. Posteriormente, produz-se a piloerecção (erecção dos pelos) para aumentar a camada isolante de ar que nos rodeia. Este mecanismo não nos serve de muito, mas é um hábito antigo de quando o homem tinha muito pelo (dos tempos pré-históricos).
 
Logo, suprime-se o suor, mas conserva-se os mecanismos de evaporação insensível.
 
De não se alcançar com estas medidas os efeitos pretendidos, activam-se os mecanismos que aumentam a produção de calor: calafrios, seja por tremer ou por tremores, o que induz num aumento do metabolismo muscular. É uma das principais formas de gerar calor. O tremer consiste numa contracção involuntária dos músculos com essa finalidade, sendo tão efectiva como se a pessoa estivesse exercitando os músculos.
 
Em segunda instância incrementam-se os níveis de adrenalina e noradrenalina para aumentar todo o metabolismo celular.
Ao continuar a exposição ao frio aumenta a produção da hormona tiroideia, mas atrasada algumas semanas. Na realidade é um mecanismo de adaptação ao frio.
 
Para decidir todas estas mudanças o hipotálamo serve-se da temperatura a que lhe chega o sangue, e também da informação que lhe enviam os receptores na pele. Se estivéssemos expostos a hipotermia o hipotálamo ficava sensibilizado, pelo que uma nova imersão na água fria desencadearia uma série de tremores antes mesmo que houvesse uma nova descida da temperatura central.
 
 
 
8. Classificação da hipotermia:
 
Segundo o tempo de exposição podemos diferenciar a hipotermia como:
 
Aguda: produz-se num curto espaço de tempo de exposição a temperaturas muito baixas sem protecção adequada ou por imersão em água fria. Nestes casos, existe uma diferença entre a temperatura central, que mesmo que não chegue a ser afectada, com a temperatura periférica. Não obstante, o movimento do sangue resfriado da periferia pode continuar a descer a temperatura central, mesmo depois de eliminada a causa.
 
Crónica: ocorre por uma exposição prolongada em ambientes frios sem protecção suficiente. A temperatura corporal desce lentamente e de forma dissimulada, pelo que esta pessoa dispõe já de poucos recursos para manter a temperatura.
 
Segundo a temperatura corporal o desenvolvimento da hipotermia terá estádios bem definidos, segundo os quais mudará radicalmente o tratamento:
 
Resfriamento: não sendo ainda um quadro de hipotermia estritamente, ocorre quando a temperatura corporal desce até 1.5º C abaixo do normal. Começam a aparecer os primeiros sintomas, tais como a sensação de frio, e a afectação local das extremidades.
Tratamento: geralmente, as pessoas detectam a anormalidade deste estádio. Sempre que seja possível, devem tomar-se medidas para solucionar o problema, como abrigar-se ou iniciar uma actividade física para gerar calor. Se devido às circunstâncias, a pessoa ou os seus companheiros não podem intervir para melhorar esta situação, o quadro clinico agrava-se, levando a pessoa a uma situação de hipotermia.
 
Hipotermia Leve: define-se quando a temperatura corporal se encontra entre 35ª C e 34,5º C. Os sinais e sintomas mais notáveis começam com a dificuldade para coordenar movimentos simples (motricidade fina) como puxar um fecho da roupa o atar os cordões do calçado. Aparecem os tremores, que no princípio a pessoa pode controlar, e alterações do carácter, tais como desinteresse, apatia e irritabilidade. Na medida que a temperatura desce observa-se maior dificuldade na coordenação muscular, agravada por períodos de tremor descontrolado cada vez mais frequentes, sendo evidente a diminuição do rendimento físico e os tropeços enquanto caminha. É notável a vasoconstricção, apresentando palidez e resfriamento progressivo da pele.
 
Tratamento: é muito importante estar atento à aparição destes sinais e síntomas, já que uma actuação atempada é efectiva no sentido de prevenir um desenvolvimento mais grave do problema. Como primeira medida, a pessoa deve ser isolada do meio, levando-a para um ambiente controlado (refugio, tenda de campismo, etc.) e colocada numa embalagem de hipotermia (ver imagem) que deverá evitar a perda de temperatura por qualquer das formas anteriormente vistas. Mesmo que esta pessoa não tenha perdido totalmente sua capacidade de gerar calor, o adicionar de fontes externas de calor pode ser um benefício para acelerar o processo.
 
A hidratação é muito importante já que as pessoas neste estado não têm vontade de beber, e em alguns casos também não dispõem de líquido algum. Por outro lado, a diminuição da temperatura corporal tem um efeito directo sobre os rins, causando um aumento da diurese que acentua o processo de desidratação. A re-hidratação deve ser paulatina, sendo melhor líquidos quentes e açucarados se se dispõe dos elementos para prepará-los. As bebidas alcoólicas não devem ser administradas já que, se bem que proporcionam uma sensação de calor, além das consequências conhecidas ao nível do estado de consciência. Também deve ingerir alimentos simples que ajudem a gerar calor com o metabolismo e proporcionem energia para a actividade muscular. A temperatura deverá ser medida com frequência para não causar um aquecimento excessivo.
 
 
 
Embalagem de hipotermia:
 

      

                 
 
Pode-se tratar no local: roupa seca / manta aluminizada lado prateado em contacto com a pele, introduzir num saco-cama. Colocar fonte de calor na cabeça, pescoço, tórax e axilas; mas nunca nas extremidades. Se não bebeu muita água estão indicados os líquidos quentes e açucarados, sem cafeína nem álcool. É importante uma fonte de ar (o melhor de O2) quente e húmido. Se não, usar algo tipo bomba de ar, para que inspire ar quente.
 
Hipotermia Moderada: a temperatura é de 34,5ºC a 32ºC, apresenta-se como o quadro anterior ao que se acrescenta uma deterioração dos níveis de consciência, não cumpre ordens simples, tem dificuldades para parar, aparece ligeira midriasis (dilatação das pupilas), visão turva, respiração superficial e trémula inconstante. Pulsação difícil de medir.
Aparecem mudanças no electrocardiograma.
 
Requer tratamento médico:
  • Reduzir-se os movimentos ao máximo, deve permanecer deitado já que sentado piora a hipotensão arterial.
  • É essencial uma fonte de ar ou O2 quente (aproximadamente a 40ºC) e húmida. Roupa seca.
  • Administrar líquidos quentes ou fluidos intravenosos quentes.
  • Monitorização da temperatura.
 
 
 
Hipotermia Severa: define-se quando a temperatura corporal é de 32ºC ou abaixo. A este nível de temperatura a pessoa esgotou todos os seus recursos para gerar calor, pelo que, respostas como os tremores desapareceram. A pessoa é incapaz de coordenar movimentos básicos, como manter-se em pé. A afectação neurológica é importante, os processos mentais fazem-se muito lentos, levando a pessoa a tomar decisões erróneas, o que pode ser o suficiente para o desencadear de outro tipo de acidentes. Pode apresentar-se uma deterioração da memória e incoerência na fala.
Nestes casos, pode-se observar um evidente descuido em proteger-se do frio, como ter a cabeça descoberta, os fechos dos casacos abertos ou não usar os passa-montanhas ao estar fora da protecção do refugio. Quando a afectação é importante observou-se que as pessoas neste estado experimentam uma falsa sensação de calor que os leva a desabrigarem-se, agravando a situação. Os sinais vitais vêm-se alterados, devendo ser revistos minuciosamente. A vasoconstricção é aguda pelo que a pele está pálida, fria e pouco flexível. A respiração é lenta e superficial e a pulsação é débil e difícil de detectar, com pulsações irregulares e frequência diminuta.
 
Em certas ocasiões, uma pessoa com hipotermia profunda pode parecer sem vida. Este estado chama-se “Geladeira metabólica”, circunstância em que o paciente pode ter 2 a 4 respirações e 5 pulsações por minuto. O frio retarda o metabolismo celular pelo que estas pessoas podem ser recuperadas sem sequelas de nenhum tipo. No entanto, sua condição é de extrema fragilidade, podendo produzir-se uma fibrilação ventricular (arritmia mortal) só com um movimento brusco. Isto provoca que as fibras do coração deixem de contrair-se de maneira uniforme fazendo que o bombeamento de sangue não seja efectivo.
Também ocorre que o sangue na periferia fica “estancado” saturando-se de gases e substâncias tóxicas, sendo um dos principais problemas da hipotermia por imersão. Se se promove o reaquecimento e a circulação rapidamente, mediante movimentos bruscos ou exercício, este sangue “intoxicado” volta ao coração colocando-o em sério risco de fibrilação.
 
Tratamento: neste caso o tratamento de campo é pouco efectivo. A aplicação do tratamento de hipotermia superficial a um hipodérmico profundo pode ser devastador. Este paciente deve ser tratado com extrema precaução já que qualquer movimento brusco pode provocar fibrilação ventricular ou activar a recirculação da periférica tóxica culminando com a morte do paciente. Esta pessoa deve ser isolada do meio minimizando seus movimentos. Se está consciente, é necessário evitar que tente mover-se por seus meios. Nos casos de imersão, se a pessoa é resgatada da água, não deve nadar nem tentar abordar o barco de salvamento, deverá ser extraída da água com extremo cuidado.
 
A evacuação é urgente, deve fazer-se em veículo ou helicóptero até um centro hospitar que disponha de equipa especializada para este tipo de casos. Se isto for possível, sob nenhum ponto de vista deixe aplicar fontes externas de calor ou tentarem movimentos ou massagens para reaquecimento. O ambiente intra-hospitalar o paciente é reaquecido de dentro para fora, administrando oxigénio pré-humidificado e pré-aquecido, soluções intravenosas a 40ºC, e lavagem gástrica com líquidos quentes.
Uma evacuação de transporte durante várias horas por terreno irregular normalmente ocasiona a morte do paciente. É por isso, que em lugares onde não é possível a evacuação rápida, alguns grupos de resgate trazem equipamentos especiais para tratar de reaquecer a pessoa no terreno, antes de iniciar a evacuação.
Se nada disto for possível, mesmo que as probabilidades de que o paciente sobreviva sejam muito baixas, o reaquecimento pode iniciar-se no local, logo que isolado do meio. O processo deve fazer-se de forma lenta e gradual focalizando o tratamento no tronco e órgãos vitais utilizando fontes de calor, como por exemplo garrafas de plástico com água tépida no seu interior, ou roupa colocada dentro de bolsas estanques previamente impregnadas de água tépida. Em princípio, deverá evitar-se o movimento ou reaquecimento das extremidades. Quando o paciente tenha aumentado a sua temperatura central acima de 32ºC pode iniciar-se a evacuação.
 
Importante: Nenhuma pessoa que seja encontrada em condições de ter sofrido uma hipotermia deve ser considerada sem vida, até que tenha sido reaquecida.
 
9. Dados a ter em conta:
 
  • Em 40% dos casos registados de afogamento entre adultos, o álcool é um factor significativo.
  • Metade dos afogados morrem de hipotermia.
  • O corpo enregela 25 vezes mais rápido na água, que ao ar.
  • Se começas a nadar lentamente na água a 10ºC perderás a consciência em 2 horas. Se adoptas a postura de HELP (Ajuda) em 4 horas.
  • 8% das vitimas de afogamento ressuscitadas, respiram com independência após 5 minutos.
  • Adopta a posição H.E.L.P. H: calor, E: escapar, L: diminuição, P: posição. A posição fetal reduz a corrente em volta do corpo, reduzindo assim um maior resfriamento das áreas quentes como axilas, virilhas e joelhos.
 
 
H.E.L.P.
Heat Escape Lessening Posture
Posição Para Perder Menos Calor
Retenha os joelhos contra seu peito para proteger as áreas quentes da perda de calor.
Envolva as suas mãos ao redor das pernas e aperte as mãos.
 
 
 
 
 
 
10. Como evitar lesões pelo frio:
 
  • Vista-se por camadas: As camadas proporcionam melhor isolamento. Mantenha a roupa limpa, solta y seca. O sangue quente necessita que circule até às extremidades. Não utilize pegas de algodão.
  • Mantenha sua cabeça coberta: Pode perder até 45% do seu calor ao ter desprotegida a cabeça, pescoço, pulsos e tornozelos.
  • Botas ou calçado adequado impermeável.
 
 
 
 
 
11. Conselhos para preparar actividades aquáticas ou ao ar livre:
 
  • Consuma alimentos de alto poder energético na véspera para produzir calor extra.
  • Assegure-se de que outra pessoa conheça o teu itinerário e horário de chegada ao destino. Dá instruções a essa pessoa para que actue se não chegues.
  • Não saias sozinho.
  • Informa-te com antecedência acerca das condições meteorológicas e temperatura da água, adapta a tua vestimenta em correspondência essas condições.
  • Controlem-se mutuamente sobre qualquer sintoma de resfriamento. Uma vitima pode não ser capaz de ajuizar a gravidade da situação, a baixa temperatura corporal reduz o nível de consciência.
publicado por vigoras às 19:03
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1 comentário:
De 3Typesypetieno a 20 de Abril de 2011 às 05:22
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